イベントひろば（第4地区本部）申込

以下のフォームに必要情報をご入力後、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

迷惑メール対策などを行っている場合、確認メールを送信できない場合がございます。受信設定で【＠coop-kobe.net】および【＠kobe.coop.or.jp】を受信可能なドメインとして設定ください。
入力いただきましたメールアドレスに、仮受け付けの自動配信メールが届きます。メールが届かない場合は、お申し込みいただいた地区本部にご連絡ください。

以下のご入力内容をご確認いただき、よろしければ「送信する」ボタンを押してください。

申し込みをされる方について

組合員番号

組合員番号をお持ちの場合は必ず入力ください

お名前

必須

必須項目です。

メールアドレス

必須

必須項目です。

メールアドレス確認入力

フリガナ

必須

必須項目です。

申し込みイベント名

必須

必須項目です。

申込者はイベントに参加されますか？

必須

はい
いいえ

必須項目です。

連絡のつく電話番号

必須

必須項目です。
半角・ハイフンなしで入力してください。

FAX番号

半角・ハイフンなしで入力してください。

性別

男性
女性

年齢

必須

必須項目です。

郵便番号

必須

半角数字・ハイフンなしでご入力ください。　»入力した郵便番号から住所反映

必須項目です。
半角数字7桁・ハイフンなしで入力してください。

都道府県・市区町村

必須

必須項目です。

番地・建物名

必須

必須項目です。

お申込者以外の参加者について

他に参加される方はいますか？

必須

はい
いいえ

必須項目です。

お名前

フリガナ

年齢

お子さまの場合は学年を入力ください

2人目以降の参加者

2人以上の参加の場合はこちらにご入力ください。

アンケート

このイベントを知ったきっかけ

このイベントを知ったきっかけ（その他）

このイベントを知ったきっかけを「その他」とお答えいただいた方に質問です。
「その他」の内容を詳しくご入力ください。

その他（自由記入欄）