本・CD・DVD コープのギフト
くらしと生協 GOOD LIFE モール【scroll】
すべてのサービスを見る

コープこうべ　宅配商品お試し利用キャンペーン

以下のフォームに必要情報をご入力後、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

  • 迷惑メール対策などを行っている場合、確認メールを送信できない場合がございます。受信設定で【＠coop-kobe.net】および【＠kobe.coop.or.jp】を受信可能なドメインとして設定ください。
  • 番地、建物名、部屋番号の入力漏れが増えております。入力内容にお間違えがないか、送信前に再度ご確認ください。
現在、コープこうべの宅配（個人宅配・協同購入グループ・めーむひろば）をご利用中の方、コープこうべの活動エリア外にお住まいの方、すでにお試しキャンペーンを1度ご利用された方はご応募できません。ご了承ください。
お届けは1週間～2週間を目途にお届けさせていただきます。

以下のご入力内容をご確認いただき、よろしければ「送信する」ボタンを押してください。

組合員番号

任意

お名前

必須
必須項目です。

メールアドレス

必須
半角英数字で入力してください。
必須項目です。

メールアドレス確認入力

必須

宅配利用状況

必須
現在、コープこうべの宅配（個人宅配・協同購入グループ・めーむひろば）をご利用中の場合はお申し込みいただけません。
必須項目です。

申込内容

必須
お試しセットのお申込みでお間違いないですか？
間違いなければチェックを入れてください。
必須項目です。

お試し利用キャンペーンの過去利用確認

必須
お試しセットの申込は、１世帯につき、１回までとなっております。
過去に同企画の申込履歴がある方へはお届けできません。
必須項目です。

お名前（フリガナ）

必須
必須項目です。

電話番号

必須
半角ハイフンなしで入力してください。
必須項目です。
半角数字・ハイフンなしで入力してください。

郵便番号

必須
半角数字・ハイフンなしでご入力ください。　»入力した郵便番号から住所反映
必須項目です。
半角数字7桁・ハイフンなしで入力してください。
コープこうべのエリア外の郵便番号は入力できません。

ご住所（都道府県・市区町村・番地）

必須
必須項目です。

ご住所（建物名）

任意

お申し込みのきっかけ

任意

お申し込みのきっかけ（その他）

任意
お申し込みのきっかけを「その他」とお答えいただいた方に質問です。
「その他」の内容を詳しくご入力ください。

代金引換時の支払方法

・商品受け取り時の決済となります。
・支払方法は現金払いとなります。（税込1,000円）

申込フォームに入力し送信すると、全ての方に「申し込み受付完了」の自動返信メールが送信されますが、過去に同セットをお申込みいただいた方へは商品をお届けできませんのでご了承ください。